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立光診所
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肌膚保養
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01 個人資料
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02 個人疾病史
有無藥物過敏
無
有
盤尼西林
磺胺
比林類
阿斯匹林
NSAID
其他
是否懷孕中
無
有
懷孕週數
有無心臟節律器
無
有
過去手術史
無
有
手術種類和時間
手術植入物
無
有
名稱
有無服藥中
無
有
種類
最近三個月旅遊史
生活習慣
抽菸
喝酒
嚼檳榔
個人疾病史
高血壓
糖尿病
血脂異常
癲癇
氣喘
消化性潰瘍
腦中風
腎臟疾病
肺結核
失眠
B型肝炎
C型肝炎
蠶豆症
精神疾病
其他
疾病
03 家族疾病史
高血壓
糖尿病
血脂異常
腎臟疾病
B型肝炎
C型肝炎
精神疾病
腦中風
其他
疾病
04 其他告知事項
05 注意事項
敬請如實填寫，以確保醫師確實了解患者身體狀況。
請勿填寫偽造或錯誤訊息，以確保資料正確無誤。
若有他項身體狀況或特殊疾病，敬請於診療時告知診治醫師。
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